De nombreuses études montrent que les interruptions durant l’administration des médicaments augmentent significativement le risque d’erreurs. L’analyse de 14 études estime à 6.7 le nombre d’interruptions de tâches par heure et par infirmier. Le CHU d’Angers précisant que 95% des interruptions de tâches étaient injustifiées (source HAS 2016 « L’interruption de tâche lors de l’administration des médicaments »).

L’administration du médicament est une étape critique en ce sens qu’elle est l’étape ultime avant le patient/résident et qu’elle permet l’interception des erreurs médicamenteuses produites en amont.  Elle requiert donc toute l’attention du professionnel de santé dans sa réalisation.

C’est une observation qui a également pu être faite par la Commission « Évènements Indésirables » (EI) de l’EHPAD Sainte Thérèse, après l’analyse d’erreurs médicamenteuses et particulièrement au sein de l’UVP de l’établissement.

La Commission EI a fait cette proposition, d’équiper le personnel infirmier et aides-soignants de gilets rouges portant la mention « Ne pas déranger – Distribution de médicaments en cours », portés pendant cette tâche sensible. Cette action s’accompagne d’un rappel des procédures relatives au circuit du médicament réalisé par le médecin coordonnateur et la cadre de santé.

Ce gilet vise à créer un signal clair pour protéger la concentration des soignants et la sécurité des résidents. Cela doit permettre de réduire le nombre d’interruptions de tâches que peuvent subir les personnes en charge de l’administration des médicaments, de sensibiliser l’ensemble des équipes au respect de ce moment protocolaire et finalement, réduire le nombre d’erreurs médicamenteuses.

Ce dispositif a été adopté à l’unanimité par le personnel et permet à tous d’être sensibilisés : salariés, résidents mais aussi les bénévoles et les personnes qui interviennent au sein de la structure.

Déployé au sein de l’UVP mais aussi au restaurant (midi et soir), la démarche va faire l’objet d’un suivi des évènements indésirables (EI) pour évaluer l’impact du dispositif. Les premiers retours sont positifs et montrent une nette réduction des dérangements pour des questions non urgentes et un temps de distribution des médicaments légèrement optimisé.

Nul doute qu’à la prochaine réunion annuelle des Commissions Évènements Indésirables – qui réunit les équipes des ESSMS de la Fondation Saint Charles et de l’ALAGH – la présentation de cette initiative simple, peu coûteuse, mais à fort impact, inspirera d’autres établissements.