À l’occasion de la Journée régionale qualité et sécurité des soins qui s’est déroulée le 6 mars 2025 au Centre des Congrès de Nancy, le groupe SOLILA, par la voix de son Directeur Général Frédéric SERGENT, a témoigné de son expérience dans la mise en place d’une démarche incitative de signalement des évènements indésirables.

Plus qu’un simple processus, c’est un véritable changement de culture qui s’est opéré. Au cœur de cette réussite, la volonté de développer une culture positive de l’erreur.

Briser les silences, encourager la transparence

Pendant longtemps, signaler un évènement indésirable pouvait être perçu comme une prise de risque, faisant craindre des conséquences. L’absence de méthodologie partagée rendait aléatoire les retours d’information aux déclarants mais aussi, l’analyse des situations. Autant de freins qui limitaient la déclaration des incidents et entravaient l’amélioration continue des pratiques.

Avec la programmation des évaluations HAS prévue en 2024, SOLILA s’est saisi de ce critère impératif comme d’un levier pour faire du signalement des évènements indésirables une force. Pour réussir, une approche fondée sur une culture juste et non punitive a été instaurée, plaçant la transparence au service de la qualité des accompagnements.

Une organisation pensée pour libérer la parole

Un Comité de Pilotage pluridisciplinaire s’est formé auprès de la SRA Grand Est et a pu élaborer ensuite une méthodologie de signalement commune à l’ensemble des ESSMS du groupe SOLILA. De nombreuses sessions de formation ont ensuite été proposées, permettant de former 158 professionnels sur la période 2023-2024, impliquant toutes les catégories de professionnels : directeurs, médecins coordonnateurs, IDE, psychologue, Éducateurs spécialisés, AES, ASL, fonctions support Siège, …

Le lancement de cette démarche globale a été acté en novembre 2023 avec  le déploiement d’un outil commun de signalement, la mise en place de Commissions « Évènement indésirables » au sein de chaque établissement et service mais aussi d’une commission Siège, qui est destinatrice de chaque signalement réalisé.

Pilier central de cette méthodologie, une charte d’engagement au signalement signée de la Direction Générale, affirmant ainsi sa volonté de développer une culture positive de l’erreur au sein des ESSMS et contribuer ainsi à l’amélioration continue de la qualité des accompagnements.

Une dynamique qui porte ses fruits

Quelques mois après sa mise en place, les résultats témoignent de l’appropriation de cette démarche par les équipes :

  •  974 signalements ont été enregistrés ;
  •  32 signalements d’événements indésirables graves (EIG/EIGS) ont été signalés aux autorités ;
  • 93,6 % des Évènements Indésirables signalés ont été traités.

Ces chiffres ne sont pas qu’une mesure de l’activité, ils reflètent une transformation : le signalement n’est plus une contrainte, mais un levier d’amélioration. Chaque déclaration devient une opportunité de questionner les pratiques, de renforcer la vigilance et d’adapter les organisations.

De l’alerte à l’action : un engagement collectif

Derrière ces résultats, il y a une mobilisation quotidienne de l’ensemble des équipes. Un dialogue constant s’est établi entre les commissions EI d’établissement et la commission EI Siège, garantissant une écoute et une prise en compte des remontées. Là où le doute ou l’hésitation pouvaient auparavant freiner l’initiative, une dynamique collective a émergé.

Bien sûr, des défis demeurent : assurer une réactivité constante face aux situations complexes, maintenir la formation des équipes, continuer à faire vivre cette culture du signalement, trouver les ressources en temps et en professionnels pour analyser ces signalements. Mais une chose est certaine : en mettant en place un cadre structuré et en valorisant l’engagement des professionnels, SOLILA inscrit durablement la transparence et l’amélioration continue au cœur de ses pratiques.